看護サマリー

患者さんの治療内容や病歴が要約されている看護サマリー。受け持ちの患者さんが退院・転院するときや、訪問看護を利用している患者さんが入院するときなどに書くことがあると思います。この看護サマリー、皆さんはいつもスムーズに書くことができていますか?

ここでは看護サマリーを書くのが苦手な方や新人看護師さんのために、書き方のコツやポイントを解説します。

看護サマリーとは

患者さんのためになくてはならない書類

看護サマリーは、受け入れ先の看護師等が患者さんの情報を把握するために使用されます。

今後の治療をどうするか検討したり、看護を円滑にしたり、看護の記録を蓄積したりなど、使い道は様々。患者さんのために欠かすことができないものです。

すべての病院で共通の書式を使用するわけではなく、病院ごとに異なる書式を利用します。あらかじめ書式に入っている項目は次の通りです。

看護サマリーに書かれている内容

1.患者さんの基本情報

名前・生年月日・住所・電話番号・入院日・退院日など。

2. 疾患名

医師から診断されている病名を正式名称で記入します。既往歴がある場合は既往歴も合わせて記載しますが、数が多い場合は重大なものや最近のものを中心に記載します。

3.主治医情報

医療機関を含む、主治医情報を記載します。

4.現病歴

今回の疾患の経過や入院に至った経緯をまとめます。治療による症状の変化や検査の結果の推移を時系列に沿って記載します。

5.ADL(日常生活動作)

麻痺の有無や寝たきり度、歩行できるか、歩行時に使用する福祉用具、排泄は自分でできるか、食事の介助方法など、現在の日常生活動作について簡潔にわかりやすく記載します。

6. 薬

現在内服している薬や、創傷に使用している軟膏類、ニトロダームやシップなどの貼付薬等、使用している薬は全て記載します。同じ用法の薬はまとめて記載するとわかりやすくなります。

7. 看護問題

退院時の患者さんの状態に適切な看護問題を、優先順位をつけて記載します。患者さんが転院する場合は「転院後も継続して問題となること」を、退院する場合は「退院後に予測される問題」について記載します。

8. 患者・家族への説明

医師からの病状説明や看護師の指導の内容を記載する。また、これらに対しての患者さんや家族の理解の程度も合わせて記載します。

9. 緊急連絡先

キーパーソンの電話番号を記載します。複数キーパーソンがいる場合、緊急時の連絡をする優先順位の高い人から記載します。

10.特記事項・注意事項

あらかじめ設けられている項目以外で、特に看護サマリーを送る先に知っておいてほしいことを記載します。特に記載することがない場合、「なし」と記載するか斜線をひきましょう。

看護サマリーの書き方のポイント・コツ

書きやすい部分から書く

上から順番に書く方が多いと思います。しかし、看護上の注意点や現病歴などを書く際に時間がかかってしまい、なかなか思うように進みません。

まずは、自分で考えなくてもよい項目(基本情報や疾患名、既往歴、緊急連絡先等)から書くようにしましょう。書きやすい内容から書いておくと、最後に慌てなくてすみます。

退院や転院が決まってから書くのでは遅い

多くの方が、病棟師長やケースワーカーから「○○さんの退院が決まったから、サマリー書いて」と言われてから、サマリーの作成を開始するのではないでしょうか。しかし、看護サマリーを書くのは、思ったよりも時間がかかると思います。

状態が安定した段階や入院が長期化した段階で、書くことのできる内容を記載しておきましょう。急に退院の話が出たときに慌てなくてすみますし、看護計画を見直すきっかけとなります。

略語は使用しない

略語でなく、正式名称を記載するようにしましょう。院内で使用している略語の中には、あなたが勤務している病院内でしか通じないものもあるかもしれません。

読む人が理解しやすい文章を心がける

記載する内容がまとまらず、だらだらと一つの文章を書いてしまうと、相手に何を伝えたいかわからない文章となってしまいます。一つの文章は長くすぎない程度とし、適切な位置に句読点を付けましょう。

記載する内容が多くなると、書式の枠内に収まらないことがあります。しかし、すべての文章を入れようと文字を小さくすると、非常に読みづらくなってしまいますよね。枠のサイズを調整するか、記載する文章を減らすようにしましょう。

事実のみを記載する

現在の患者さんの状態や内服薬など、すべて事実のみを記載しましょう。あなたの予測や思いなどは書かないでください。必要な情報を正しく記載することが大切です。

誤字・脱字に注意

きちんと書けているように思っても、意外と誤字・脱字がみられることがあります。書き終わったらそのまま提出するのではなく、少し時間を空けて読み直してみましょう。自分で誤字・脱字に気が付くことができます。

看護サマリー例文

例1:右大腿骨転子部骨折の場合

○月△日外出先で転倒し、当院に救急搬送された。レントゲンの結果、右大腿骨転子部骨折と診断され、○月□日に手術(ガンマネイル法)を実施した。現在は痛みは軽減し、鎮痛剤を使用せずに経過している。

歩行器を使用することで歩行を行うことができるが、転倒のリスクが高いため見守り歩行を行っている。状態は安定しており在宅での生活を希望しているため、リハビリ目的で貴院へ転院の運びとなった。

例2:胃婁造設のために入院し、在宅へ戻る場合

食事を経口摂取することが難しく家族の希望もあり、胃婁造設術を行う目的で当院へ入院、△月○日に胃婁造設術を実施した。術後は痛みが強く鎮痛剤を頻回に使用していたが、現在は1日1回程度の使用となっている。創部は現在も発赤が続いているため、アズノール+ガーゼで保護中。

△月□日より胃婁を使用して栄養剤を注入しているが、腹部症状やトラブルは見られない。胃婁の管理方法や注入方法、注意点などについては主に介護をする妻に説明している(別紙参照)。
注入に関するトラブルはなく、胃婁の使用も妻が一人で実施できるようになったため、退院の運びとなった。

【まとめ】適確で簡潔な看護サマリーを

受け入れ先が患者さんの情報を得ることや看護を円滑に行うことができるようにするために、看護サマリーは非常に重要です。

内容に自信がないときは、一度先輩看護師に見てもらうのもいいでしょう。そのあとで病棟師長に提出するようにするのがおすすめです。